【별지 제4호 서식】

시설 사용 변경(취소) 신청서

신 청 인 소 속		기관명		대표자 성 명		전화
						휴대전화
		주 소				팩스
사용시설
사용목적
사용기간	당초	년 월 일 시부터 시까지 ( 회) 년 월 일 시부터 시까지 ( 회) 년 월 일 시부터 시까지 ( 회)
	변경	년 월 일 시부터 시까지 ( 회) 년 월 일 시부터 시까지 ( 회) 년 월 일 시부터 시까지 ( 회)
사용인원
사용대상(관객)
부속설비 등
비 고 (사 유)
귀 기관의 규정을 준수할 것을 서약하며 위와 같이 시설사용 변경(취소)을 신청하니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 충청북도중원교육문화원장 귀하